Kansas City Chapter 59 SBE Frequency Coordinating Committee
Chris Castro * KSHB * 4720 Oak Street* Kansas City, MO 64112
(816) 932-4304 * (816) 932-0504 Fax

Frequency in Mhz          |__|__|__|__|__|.|__|__|__|__|
User (Or Station Call)    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Call Sign or Status       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Receiver City             |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Use  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Emission Designation      |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Remarks
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How Used (Such as PRIMARY, SECONDARY, SHARED, PART TIME)
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Azimuth |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   Polarity |_|_|_|

Contact Person  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Telephone  (|__|__|__|) |__|__|__| - |__|__|__|__|  Fax  (|__|__|__|) |__|__|__| - |__|__|__|__|

Transmitter Latitude       |__|__| - |__|__| - |__|__|  North
Transmitter Longitude   |__|__|__| - |__|__| - |__|__|  West
Receiver Latitude          |__|__| - |__|__| - |__|__|  North
Receiver Longitude      |__|__|__| - |__|__| - |__|__|  West

Transmitter Antenna Descrip  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Receiver Antenna Descrip     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Transmitter Power in Watts                     |__|__|__|.|__|
Ground Elevation at Transmitter Site (AMSL)    |_ |__|__|__|__|.|__|
Power in E.I.R.P.                              |__|__|__|__|__|.|__|__|
Center of Radiation of Transmit Antenna (AGL)  |_ |__|__|__|__|.|__|

Total Number of Units in Actual Use on this Frequency   |__|__|__|
Vertical Blanking Interval ID'er? (T/F)  |__|

Transmitter Antenna Manufacturer     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Transmitter Antenna Model Number     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Transmitter Antenna Gain in DBI      |__|__|.|__|__|
Transmitter Antenna 3DB Power Point  |__|__|__|.|__|

Receiver Antenna Manufacturer        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Receiver Antenna Model Number        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Receiver Antenna Gain in DBI         |__|__|.|__|__|
Receiver Antenna 3DB Power Point     |__|__|__|.|__|

Transmitter Physical Address/Location 
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Receiver Physical Address/Location
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Pericsope Antenna? (T/F)  |__|  Passive Repeater? (T/F)  |__|  Passive Reflector? (T/F)  |__|

Possible Use by Itinerant Users with Prior Coordination? (T/F)  |__|